四百多年后的俞震读到此案从病人排出的大便中取出药丸，洗净后再服，表示惊呆了~~~
两百多年后的孙一奎也绝对想不到，他输给朱丹溪的竟然是在面对类似情况时，没能想到要“粪中求”“再送入口”，哈哈哈~~~
两三周前我整理了明末陆氏三代医家，同时使用汤药与丸药，以更好地达到诊疗目的的类案，参《值得借鉴的【汤+丸】法》。
其中有一则来自陆氏一世即陆养愚的经典案例，对于“胃寒肠热”不耐丝毫寒凉药的病人，他采取了“汤+丸”的手法。其中的丸药以沉香粉末包裹，病人终于长久以来第一次没有因药物中含有寒凉药味而出现胃痛。
或许会有读者觉得这是不是有点太夸张了，丸药本来就已经有粘合剂了，比如蜜制。服下入胃后不至于立刻全部化开吧，怎么可能如那案病人般，汤药一入胃就如刀割般疼痛呢？
我只能说，世界之大无奇不有。更何况，出现类似反应的病人不算太过罕见。
其实古人早就想到这个问题了，所以在更早期有着各式各样的丸药制法与外衣包裹法。只是越到后来就越笼统了，无论是什么情况什么目的之下，基本都只剩下了蜜丸这一种形式。
对此，早在北宋时期就已经有大医家吐槽过了，他就是《本草衍义》的作者寇宗奭（shì）。
寇宗奭说有些丸药必须用黄蜡作衣，才能比较完好地固住药物的四气五味，不至于过早地挥发气味。而是会等到过了胸膈之后，再慢慢起效，“丸药中用蜡，取其能固护药之气味，势力全备，以过关膈而作效也”。
可如今大家都用蜜丸，虽然是丸药，但却很容易一下咽喉便四散化开，根本等不到深入脏腑再发挥作用，“今若投之蜜相和，虽易为丸剂，然下咽亦易散化，如何得到脏中？”
倘若药丸中某些毒性较大的药味需要避开上焦，待到了病患处再发挥作用，你若是用蜜丸不就早早地将毒性散开了么？不但无法集中药力于所需之处，更是重伤了病人的正气。如此一来，特意使用丸剂形式就变得毫无意义了，“若其间更有毒药，则便与人作病，岂徒无益而又害之，全非用蜡之本意。”
你瞧，古人说了，蜜丸相对于蜡丸来说，还是很容易早早散开的，所以陆氏用沉香粉末裹之可谓是善学古人也。
你别看今人对于陆养愚几乎已无人识，但他真有不少妙案不输于诸多更有名气的前辈，比如朱丹溪的私淑弟子虞抟（1438-1517，字天民，自号华溪恒德老人）。
在虞恒德的《医学正传》中，他记录下了一则自己的治案。
某病人年50多岁，身材瘦小，大便燥结不通，饮食少进，小腹作痛，六脉皆沉伏而结涩。
从症状结合脉象来看，腑气结滞极甚，已严重阻碍气机流通。也就是说，两线的问题都有趋向于极端之势。
面对这样的气机状态，你在使用主以降行的药味时，必须考虑如何兼顾到当下严重的“卫稽”。否则，一降再降，很有可能先行一步加重卫气稽留，从而更助壅塞，反而很难实现你想要的通降效果。
所以我们可以看到接下来虞恒德先是用“四物汤加桃仁、麻仁、煨大黄等药”，可连用几剂都不效，“数服不通”，反倒更添满闷，“反加满闷”。
这会儿他还没反应过来，想着血分药不对那就改用气分药吧，分别用了东垣的“枳实导滞丸”与“备急大黄丸”。这两个方子都出于李东垣的《内外伤辨惑论》，前者是东垣自己的方子，后者是他摘录自《金匮》的三物备急丸。
在我们许多人的印象中，李东垣似乎只有一个补中益气汤。实际上他的自拟方是非常丰富的，比如有以黄柏知母为君药的滋肾丸，也有以大黄为君的枳实导滞丸。所以我一直相信他足以有能力做到“该怎样就怎样”。
话说回来，虞恒德改用的这两个方子并不适合那位病人。正如刚才所说的，药味中的降行之气会导致病人已经严重受困的卫气线，困上加困。
果然，病人下咽片刻即全部吐出，这本身是胃气上逆的表现，但背后实则是由另一线的卫气稽留所致。
虞恒德这下终于明白过来，“盖胃气虚而不能久留性速之药耳”。对这句话咱转译过来就是：药性速降→困遏卫气→卫气稽留更甚→阴火之气逆更甚。
药本身没错，躁结急甚的情况下，第一要务是通腑，也没错。这样气机才能流通起来，但是，具体手法必须用对。
虞恒德随即将蜜制改为黄蜡包裹，说这样就能不会再侵犯到胃气了。药丸抵达大小肠之后，再发挥其通腑的作用，“盖以蜡匮者，制其不犯胃气，故得出幽门达大小肠取效也”。
他还额外多用了一个心眼儿，现在虽说是为了不伤胃气，改成了难以速化的蜡衣，但他又不希望“太过”，于是以细针穿过药丸，穿了一小孔。
病人果然顺利服下药丸，既没有出现第一次的满闷，也没有出现第二次的吐逆。第二天，顺利通下了“燥屎一升许”。气机转畅，卫气开始恢复外达。一切进入了良性循环，也就不用再受制于剂型了。虞恒德接着改用四物汤加减为汤，吞服润肠丸。
如此调理一个多月后，病人的大便完全恢复正常了，也能正常饮食了。
读者可能会觉得奇怪，虞恒德怎么好端端地会想到给丸药来那么一针呢？他是从哪里多出来的心眼儿呢？为的是达到什么目的呢？
嘿嘿~
这些临证经验都是来自于他所私淑的朱丹溪老师咯~
出生于1438年的虞恒德自然是不可能见到朱丹溪本人的，但如同明中期以前绝大多数的杏林中人，他也视丹溪为自己学习与遵奉的楷模。
虞恒德此案所借鉴的丹溪案，极为经典，经典到可以说只有朱丹溪干得出来~！
这是因为朱丹溪具备许多人一生都难以拥有的强大特性，即“不拘”。一方面是他的天生性情所致，另一方面是由他大半生的人生阅历给硬生生打磨出来的，毕竟他正式从医时已接近半百之年。参《金元医学之集大成者朱丹溪的一生》。
当然，我们也能从中看到朱丹溪在《和剂局方》一书上曾打下过扎实的基本功。
病人为二十多岁的年轻女子，以前未出嫁时身体颇为强健。这一年的农历六月期间，她突然烦闷发作，困惫不食。每当烦闷大发作时，都想要跳入井中。
咱就在前段时间里集中了解了几个，代表气机欲出于阴位抵达阳位，而出现的剧烈“争”象，其中就有该案女子所表现出来的“狂”与“躁”。
那么，到底是元气大伤所致的出不了阴位？还是，因什么实邪阻滞太甚，导致卫气严重稽留而出不了阴位呢？
让我们接下去看。
该女子的脉象为“六脉皆沉细而弱数”，似乎偏于元气大伤？
病证发作两日后，出现微渴的表现。
又狂又躁又渴，且在农历六月间，众医们都当成了暑证。
你能有超越他们的推断么？…所以，你能忍心责怪他们么？…所以，你说诊疗难不难哈？
写到这里，我又要联系李东垣了。
在《为什么李东垣会将【躁】象作为区别内伤外感的重要标志？》一篇里我们说过，东垣以“躁”象来判定内伤发热。原因就在于，当出现“躁“象时，说明气机困遏的程度比较严重。而李东垣是搞内伤元气不足的，因而他自然要通过“躁”象来告诉你，这是元气大伤所致的受困于阴位。
但到了朱丹溪，他大量的工作都在补充几位前辈，补充的主要方向与内容就是“痰”证。因此，在他笔下若是出现气机受困于阴位而难以外达于阳位，则大多为痰阻或气血两分的痰瘀阻滞。
所以你看，众医们见到躁热口渴就当成暑热而用寒凉，在东垣这里是不是犯了不分内外伤的错儿？而在朱丹溪这里，尽管不是偏于元气大伤，也还是犯错了。
因为清暑药既解决不了那个壅塞至极的实邪，更无法令困遏于阴位的卫气稽留得以解除，反倒是重伤两线。
所以，结果也是可以预料的。
病人服用清暑药四五天后，不但不效，反而更增添了呕恶的症状，人还越发的消瘦了。气都走不了阳道了，人体物质要怎么生成？
还手心极热。
看到手心热，很多人就会想到要清热。但你不妨先缓一下，想一想为什么手心会发热？
正常情况下，全身皮肤共同承担着人体九成的散热工作。倘若全身皮肤能正常散热的话，就不该有某处皮肤出现异常过度的发热。
那么，反过来说，倘若某处皮肤出现了异常过度的发热，则说明全身皮肤的散热出现问题了，没能发挥正常的作用。
我们以前说，气行则热行，气散则热散。后来进入两线版本后，改成了：卫气外达则阴火外解。
此案病人皮肤没能正常散热，说明卫气没能正常流通于体表，也就是卫气稽留。
是什么导致卫气稽留的呢？
这个问题我们前面刚问过，究竟是什么原因导致的气机受困于阴位而无法外达于阳位？
到底是偏于元气不足，还是偏于实邪阻滞呢？
让我们带着问题再继续看哈。
病人还喜欢呆在阴凉/阴暗处，说明阴火较盛；且脉象渐渐变成了“伏脉”，卫气稽留越来越严重了；时时出现妄语，也是阴火扰神。
两线问题本就都严重，经过四五天的清暑药治疗后，两线都已发展到了极致。
事态非常紧急~！
所以朱丹溪用了“急制”二字。
丹溪此案的牛逼之处就在于，他上来就选定了蜡衣包裹的丸药，根本不想走弯路…
不过，还是百密一疏了。此话怎讲呢？
病人以井水（因口渴喜阴处）送服《局方》的妙香丸后，半天时间左右就顺利通下了大便。但问题是，药丸也完整的出来了，呵呵…
虽然通腑了，症状却没大变化。说明啥？说明导致气机严重受阻的那个始作俑者，并没有随之下来。
我们可以想象一根水管子，管内壁沾了一块口香糖。管道没有因此完全堵塞，仍能通过水流。但水流不足以将黏着的口香糖给冲击下来，需要有特殊的针对性的力量才能推动。
丹溪所用的《局方》妙香丸正是“水管”所需的推动剂。
我当时读《古今医案按》版本的时候想到，我们一般人遇到类似的情况，可能会认为是药物没用对，接下来就换个方子换个药；或是认为药物用对了，但需要再剂多剂，才能累积药效起到作用。
怎么朱丹溪竟然会认为，药用对了，且应该一服就有效。
至于一服没效，那是因为没穿孔？？？
当然，他能如此想，是因为他的基本功非常扎实。
我们都知道丹溪抨击《局方》，还为此写了一本《局方发挥》。但我们大多不知道的是，他出道前干的第一件事儿就是手抄《局方》。那会儿书籍获取不易，代价高昂，为了学习只能抄书。一边抄写一边记忆，朱丹溪就是这么练就的方剂学的基本功。
所以他见到病人完好地排出了妙香丸，第一时间就回忆起了《局方》的嘱咐：
“如要此药速行，针刺一眼子，冷水浸少时服，效更速。”
为什么要针穿呢？
因为一件事物的优点，从另一个角度来说，往往正是它的缺点。
黄蜡为衣，亦是如此。
古人是为了药物的气味不速散而特意使用黄蜡包裹法，但成也萧何败也萧何，偏偏有时候都走了人体消化道整整一大圈儿了，丸子还安然无恙，这也是会个大麻烦。
所以古人又另外支了一招，说你可以先用冷水浸泡片刻（用热水就彻底糊糊了哈），而后针穿一孔，令里面深裹着的药物气味稍稍有个外透的空间，也能相对地加快丸药入口后化开的速度。
既然错在没穿针，而且药丸完好无损，干嘛要浪费呢？！
自然是应该捡出来，重新利用啊。
至于取出后的清洗，就相当于本来就要经历的冷水浸泡程序了吧。
但丹溪还额外活用了此法，他不但比《局方》多穿了两针，一共穿出仨孔，还用了麝香水洗，而不是一般的白水，以麝香来助力畅气。话说以麝香助力法，也是虞恒德后来借鉴的手法之一哈。
古有“轮回酒”，丹溪有“轮回丸”，哈哈哈~
病人服下这“轮回丸”后，还是过了半日又通下了大便。这次皆为稠痰，“下稠痰数升”，看来顽固的“口香糖”终于给弄下来了哈~
罪魁祸首除掉后，问题就解决了，病人当晚安睡，接下来共调理十天而彻底痊愈。
不过此案还没回答我们上面提出的一个关键问题？
究竟是偏于元气不足而困于阴位？还是偏于实邪阻滞而困于阴位？
丹溪用他的选方已经给予了回答，是后者，痰邪阻滞导致气机受困于阴位。
那为什么他会判定为痰阻呢？
其实病人以满闷为主要症状，已经可以视为比较明显的痰阻征象了。更重要的是，朱丹溪最擅长治痰，他处理的痰证也最多，所以，也必然存在其它令他感到十分熟悉的表现。
但丹溪还补充了一点，说他之所以能直接断定为痰阻，是因为想起了《金匮要略》，“因记《金匮》云∶昔肥而今瘦者，痰也，遂作此药治之”。
《金匮要略》里的原话是：“师曰：其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮”。
丹溪案的病人正是向来体质强健，近来却忽然异常消瘦，符合《金匮》所言的痰饮证。
这里我再岔出一下，把李东垣给拉过来。
《脾胃论》里专门有一章“忽肥忽瘦论”。
上一篇我们介绍了，李东垣认为阴火从卫稽一开始就处于血分。当阴火势盛时，血分会随之大耗；而阴火势衰时，血分又能重新充养。因而，人的胖瘦就会随着阴火的盛衰而出现变化，从而忽肥忽瘦。
古人笔下的“肥”不是“肥胖”的意思，而是肌肉健康的意思，如“革充盈，人之肥也”（《礼记》）。
东垣书里的阴火盛主要是因元气不足而卫气稽留所致，丹溪此案的阴火盛则是因痰阻极甚而卫气稽留所致。
也因此，丹溪对于《局方》妙香丸的评价是：“疏决肠胃，制伏木火药也”，并在适用该药的紧急情况下。，第一时间想到了此丸。
之所以说两百多年后的孙一奎未能够及朱丹溪，正是在于对一些细微之处的判断。
同样是药丸服下后，完好无损的随粪而出，大便虽行症状虽稍减轻却主证未罢，朱丹溪想到的是那块黏着的“口香糖”尚未精准打击下来，而孙一奎则认为必然是因“水管”已经大通，而丸药已无发挥之处。
不过他们两者同款案的高下之分，恐怕已经超出医理认知差异的范畴了。
所以我会说，看似无厘头的“粪中求”，背后实则是一位医家所有学识所有禀赋所有阅历所有性情的集中体现。
最后再扯一句，作为河间真定两道的首富家庭出身的李东垣，大概率也不会“低头粪中求”，人家大笔一挥再买一颗就是了，大不了记在自己账上哈~~~！
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